2008年6月11日星期三

森田疗法 - 社交焦虑障碍的治疗

森田疗法(Moritatherapy)由日本慈惠医科大学森田正马教授于1920年创立,是一种顺其自然、为所当为 的心理治疗方法。几十年来,经森田的后继者的不断发展和完善,已成为一种带有明显的东方色彩、并被国际
公认的、一种有效实用的心理疗法。具有神经质倾向的人求生欲望强烈,内省力强,将专注力指向自己的生命 安全,当专注力过分集中在某种内感不适上,这些不适就会越演越烈,形成恶性循环。森田疗法就是要打破这种精神交互作用,同时协调欲望和压抑之间的相互拮抗关系,主张顺应自然、为所当为。
因此,与自己理性不符合的观念任何正常人都会有的,只是一闪即逝不留痕 迹。而有疑病素质且拮抗作用过强的人,这些观念一旦出现,便固执地重复,同时又反复控制,形成拮抗对立 。

通过精神交互作用,产生强迫观念症。另外,森田认为,有疑病素质的人是“完善主义者”,他们往往在欲求与现实之间,在“理应如此”和“事已如此”之间形成“思想矛盾”,并力图解决些现实无法解决的矛盾 ,对客观现实采取主观强求的态度,促使症状越来越严重。

(1)普通神经质:即神经衰弱,包括失眠症、头痛、头重、头脑不清、感觉异常、易兴奋、易疲劳、脑力减退、乏力感、胃肠神经症、劣等感、不必要的忧虑、性功能障碍、眩晕、书写痉挛、耳鸣、震颤、记忆力减退、注意力不集中等;(2)强迫观念症(包括恐怖症):包括社交恐怖(赤面恐怖、对视恐怖、自己表情恐怖等)、不洁恐怖、疾病恐怖、不完全恐怖、学校恐怖、尖锐恐怖、高处恐怖、杂念恐怖等;(3)发作性神经质:心悸发作、焦虑发作、呼吸困难等。

森田疗法专家高良武久认为,森田疗法不可能治愈所有神经症,只有神经质才是森田疗法的真正适应症。 由此可见,森田疗法关于神经质症状的形成机制可概括为:由于疑病素质的存在,在偶然事件的诱因影响下, 通过精神交互作用而形成神经质症状。而造成神经质症状的根本原因则在于,想以主观愿望控制客观事实而引起的精神拮抗作用的加强。

根据上述理论,森田提出了针对性的治疗原理与方法,疗法的着眼点在于陶冶疑病素质,打破精神交互作用,消除思想矛盾。其治疗原理可概括为两点:

1.“顺应自然”的治疗原理。森田认为,要达到治疗目的,说理是徒劳的。正如从道理上认识到没有鬼,但夜间走过坟地时照样感到恐惧一样,单靠理智上的理解是不行的,只有在感情上实际体验到才能有所改变。 而人的感情变化有它的规律,注意越集中,情感越加强;听其自然不予理睬,反而逐渐消退;在同一感觉下习惯了,情感即变得迟钝;对患者的苦闷、烦恼情绪不加劝慰,任其发展到顶点,也就不再感到苦闷烦恼了。因此,要求患者对症状首先要承认现实,不必强求改变,要顺其自然。

(2)要认清精神活动的规律,接受自身可能出现的各种想法和观念。神经质患者常常主观地认为,自己对某件事物只能有某种想法而不能有另一种想法,有了就是不正常或者不道德的,即极端的完善欲造成了强烈的劣等感。要改变这一点,就得接受人非圣贤这一事实,接受我们每个人都有可能存在邪念、疾妒、狭隘之心的事实,认识到这是人的精神活动中必然会出现的事情,是一个靠理智和意志不能改变和决定的;但是否去做不理智的事情,却是一个人完全可以决定的。因此,不必去对抗自己的想法而需注意自己所采取的行动,同时,还要认清精神拮抗作用,从心理上放弃对对立观念的抗拒,认识到人有对生的欲望和对死的恐惧两种相互对立的心理现象,并接受这种心理现象,而不必为出现死亡的恐怖而恐惧不安,也不必拼除这些令人恐惧的念头,使自己陷入激烈的精神冲突之中。

(3)要认清症状形成和发展的规律,接受症状。神经质症患者原本无任何身心异常,只是因为他存在疑病素质,将某种原本正常的感觉看成是异常的,想排斥和控制这种感觉,使注意固着在这种感觉上,造成注意和感觉相互加强的作用,即形成精神交互作用。这是一种恶性循环,是形成症状并使之继续的主要原因,认清这一点,对自己的症状采取接受态度,一方面不会强化对状状的主观感觉;另一方面,因为不再排斥这种感觉,而逐渐使自己的注意不再固着在症状之上,以这样的方式打破精神交互作用使症状得以减轻直至消除。比如:对人恐怖患者见人脸红,越怕脸红,就越注意自己的表情,越注意越紧张,反而使自己脸红的感觉持续下去了,相反,接受脸红的症状,带着“脸红就脸红吧”的态度去与人交往,反而会使自己不再注意这种感觉,从而使脸红的反应慢慢消退。

(4)要认清主客观之间的关系,接受事物的客观规律。人之所以患神经质症,疑病素质是症状形成的基础,精神交互作用是症状形成的原因,而其根源在于人的思想矛盾。

2.“为所当为”的治疗原理。森田疗法把与人相关的事物划分为两大类:可控制的事物和不可控制的事物。所谓可控制的事物是指个人通过自己的主观意志可以调控、改变的事物;而不可控制的事物是指个人主观意志不能决定的事物。


顺应自然既不是对症状的消极忍受,无所作为,也不是对症状放任自流、听之任之,而是按事物本来的规律行事,凭症状存在,不抗拒排斥,带着症状积极生活。顺应自然、为所当为治疗原则的着眼点是,打破精神交互作用,消除思想矛盾,陶冶性格。这活涌疗原则还反映了森田疗法对意志、性感、行动和情格之间的关系的看法,即意志不能改变人的情感,但意志可以改变人的行为;通过改为人的行为来改变一个人的情感,陶冶一个人的性格。

森田疗法的治疗分为:住院治疗和门诊治疗。无论是住院或门诊治疗,都应注意选择那些除表现为神经质症状之外,还具有某种程度的反省心、自身也在积极作着努力的症状,有从症状中解脱出来的强烈愿望的病人,如仅有某些症状,没有强烈的求治动机,是不宜施行森田疗法的。

1.住院治疗。在确定依断和适应症以后,要身病人讲明病的性质,并将有关神经质心理病理学说介绍给他们,告诉他们没有严重疾病,以消除他们不必要的担心的顾虑。住院治疗过程分为四个时期:
(1)绝对卧床期。一般为4—7天。病人独居一室,除了吃饭,人厕外,其余时间不得下床活动,禁止会客、谈话、吸烟、读书、写字等等。在此期间,病人自然会出现各种想法,尤其是对病的各种烦恼和苦闷,因而可能使病痛暂时加剧和难以忍受,对治疗表示怀疑,少数病人甚至要求中止治疗而出院,当病人把所有烦恼的事情都想过之后,就没有什么可以再想的了,就会感到无聊。所以,第一期又称无聊期。此后,病人自然要求下床做些什么,便进入第二期。

(2)轻工作期。4—7天。仍然禁止读书、交际,每天卧床时间保持7—8小时,白天可以到户外活动。如在室外可做些诸如扫院子、擦玻璃等简单、单调的劳动,在室内可进行书法、绘画、糊纸袋等活动。一般从第3天开始,可逐渐放宽对患者工作量的限制,并要求患者开始写日记,不许写关于病的问题,只写一天干了些什么、有什么体会,施治者每天检查日记并加评语,引导病人避开对病的注意,关心外界活动。

(3)重工作期。一般为4—7天。继续禁止会客、娱乐,参加较重的体力劳动,如除草、帮厨、清理环境卫生、做家务、木工活、工艺劳动等。在这一阶段,病人可以读书,主要是森田写的关于神经症学说的书,还可阅讯历史、传记、科普读物等,每晚要求患者记治疗日记。患者在医院里和其他病人一起劳动,互相不谈自己的病。此阶段的目的在于,通过努力工作,使患者体验完成工作后的喜悦,培养忍耐力。在这之中学会对症状置之不理,进一步将精神活动能量转向外部世界。

(4)生活锻炼期,又称回归社会准备期。一般为1—2周。

此期为患者出院做准备,要指导患者回归原社会环境,恢复原社会角色。此期根据患者的具体情况,允许他白天回到原来单位,或在医院参与某些管理工作等较复杂的社会活动。无论参加何种活动,都要求每晚仍回病房,并坚持记日记。其目的是使患者在工作、人际交往及社会实践中进一步体验顺应自然的原则,为回归社会做好准备。

以上各期的情况,是对一般治疗情况的描述,对每个具体患者而言,还要根据其情况来决定治疗的进程。

治疗周期会因此长短不一,时间短的约三周即可,长的则可能需要60—70天,平均周期一般为40—50天。

住院治疗的目的是,使病人对精神的自然流动及其演变有实际的体会,消除以前对病的臆断和误解,达到心理上的“自然流动、无所住心”的状态。因此,对卧床期可能流露出的心理状态,事前不能向病人说明,这点很重要。因为病人事前如果知道在此期间会产生无聊、悲观的情绪,会使之采取预期的态度,心理的自然流动就会被歪曲。当然,在采用住院疗法之前,施治者应先使患者对森田住院疗法的过程有一大致的了解,患者可自己作出是否入院治疗的决定。患者的求治欲望越强,越有利于治疗。

2.门诊治疗。

门诊治疗的要点是:

(1)进行详细的体格检查,以排除严重躯体病的可能,消除患者的顾虑;

(2)指导患者接受症状,而不要试图排斥它;

(3)嘱咐患者不向亲友谈症状,也嘱咐亲友们不听、不答复他们的病诉;

我国学者曾采用门诊治疗方法,对16例神经病患者进行治疗,并取得了较好的疗效。其具体做法为初诊30至60分钟,复诊为15至30分钟,第一个月的治疗每周一次,以后为1至2周1次。治疗的主要方法为言语指导和日记批注。首先引导患者领悟其症状与人格特征的关系,告之形成症状的有关因素,要求患者将自己的理解和体验写在每天的日记上,要求患者使用两个日记本,施治者在复诊时针对患者上次日记中暴露的问题进行批注,在此基础上对其进行言语指导,提出下一次的要求,与此同时,要求患者阅读森田学说的有关材料。专家们认为,由于门诊治疗中,施治者不能亲自观察患者的日常生活和行为,因此,让患者记日记,通过对日记的批注来对患者进行指导,是治疗的中心环节。施治者在治疗指导中特别要注意:第一,治疗始终要针对患者的人格问题,不能被其症状所纠缠,对症状应置之不理,让其自然淡漠;第二,在患者对治疗要点理解的条件下,着重要求其在生活实践中自觉地去体验。



适应症

神经质、强迫症、疑病症、焦虑症、抑郁性神经症。

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