社交焦虑障碍的研究进展

社交焦虑障碍的研究进展

王丽颖 1 　杨蕴萍

【摘要】 社交焦虑障碍又被称作“被忽略的焦虑障碍”，近年来受到越来越多的关注。本文对社交焦虑障碍的神经生化改变、临床表现、同病情况、分类、评估、治疗及治疗预测因素作一概述。

【关键词】 社交焦虑障碍；人格障碍；亚型；评估　　

【中图分类号】 R749.7-2 【文献标识码】 A 　【文章编号】 1001-120X （ 2002 ） 02-0077-04

． 社交焦虑障碍的流行病学

国外对社交焦虑障碍的流行病学研究比较多，美国、加拿大、法国、德国等研究发现社交焦虑障碍的终生患病率都达到 10% 以上。美国全国共病率研究（ NationalComorbiditySurvey ， NCS ）发现社交焦虑障碍的终生患病率为 13.3% ，是继重性抑郁（ 17.4% ）和酒精依赖（ 14.1% ）之后的第三常见精神障碍。男女社交焦虑障碍患者终生患病率（ life-timeprevalencerate ）也有差异，女性终生患病率为 15.5% ，男性终生患病率为 11.1% 。而美国流行病学责任区（ EpidemiologicalCatchmentArea ， ECA ）研究发现社交焦虑障碍的终生患病率为 2.4% ，女性终生患病率为 3.1% ，男性终生患病率为 2.0% 。以上两项研究结果差异较大，其原因主要有以下两点： 1 使用的诊断标准不同， ECA 使用的诊断标准是 DSM-III ，而 NCS 使用的诊断标准是 DSM-III-R 。对社交场合普遍回避的患者在 DSM-III-R 诊断为社交焦虑障碍，而在 DSM-III 中则诊断为回避型人格障碍。 2 诊断工具不同， NCS 使用的诊断工具是复合性国际诊断交谈表（ Composite International Diagnostic Interview ， CIDI ），而 ECA 使用的诊断工具是诊断交谈表（ DiagnosticInterviewSchedule ， DIS ）。

． 社交焦虑障碍的病因学和发病机制

社交焦虑障碍的发病与多种因素有关，其中包括神经生化异常、遗传因素等。

1 神经生化改变

国内外对社交焦虑障碍的神经生化方面研究较少。 NuttDJ 等人（ 1998 ）研究发现社交焦虑障碍患者有 5- 羟色胺功能和多巴胺功能失调。在焦虑障碍中至少涉及两条作用相反的 5- 羟色胺通路。一条上行通路从背侧中缝核到杏仁核和额叶皮质，被认为可促进条件性恐惧，一条下行通路从背侧中缝核到导水管周围灰质，被认为可抑制非条件性恐惧。以上两条通路中，上行通路的 5- 羟色胺有致焦虑作用，下行通路的 5- 羟色胺有抗焦虑作用。左旋多巴标记的药理学探针研究发现胞突突触后部位 5- 羟色胺能功能异常。社交焦虑障碍患者多巴胺功能降低，纹状体部位的多巴胺减少。

正电子发射扫描（ PET ）提示社交焦虑障碍患者可能存在某种神经回路，此神经回路在社交焦虑障碍的发病中起独特的作用。研究发现社交焦虑障碍患者与条件性焦虑患者都有脑血流的减少，且分布区域相同，此外社交焦虑障碍患者在右背外侧额前部皮质和左顶叶皮质有特异性脑血流增加。单光子发射计算机扫描（ SPECT ）显示药物治疗后社交焦虑障碍患者左颞叶皮质前部和侧部活动减少，左额中叶皮质前部、侧部、后部、左扣带部也同样活动减少，而治疗效果不好的患者在左颞叶皮质前部和侧部及左额中叶侧部基底部位活动增多。

2 遗传学

广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍更具有家庭遗传倾向性。 Stein 等研究发现广泛性社交焦虑障碍患者一级亲属的患病危险性是正常对照的 10 倍，而非广泛性社交焦虑障碍的一级亲属患病危险性与正常对照无差异。单卵双生子的同病率高于双卵双生子。

． 社交焦虑障碍的临床表现及性别差异

1 社交焦虑障碍的临床表现

社交焦虑障碍的主要临床表现为显著的操作性社交恐惧，过分的害怕被审视，害怕做出令人尴尬的行为。社交焦虑障碍比其它焦虑障碍发病早，通常在青春期中期起病（ 13-19 岁），平均病程 20 年，自发缓解的可能性很小，只有 1/4 的患者随年龄的增长而缓解。

2 社交焦虑障碍临床表现的性别差异

有研究显示社交焦虑障碍的临床表现受内源性或外源性的性激素（主要是雌激素和前列腺素）影响。 TurkCL 等人（ 1998 ）报道女性在与重要人物讲话、在观众面前讲话或表演、在被人注视下工作、进入已有人就坐的房间、成为被注意的中心、在会议上发言、对不熟悉的人表示异议或不同见解、在小组里做报告及组织聚会等方面比男性表现出更明显的恐惧。而男性在公共厕所小便和到商店退货方面比女性更易恐惧。

． 社交焦虑障碍的临床分类

社交焦虑障碍可根据其亚型和是否存在回避型人格障碍进行分类。

1 社交焦虑障碍的亚型

RonaldCK 等报道社交焦虑障碍可分为两个亚型，一种是广泛性社交焦虑障碍（ GeneralizedSocial-AnxietyDisorder ）。另一种是非广泛性社交焦虑障碍（ NongeneralizedSocialAnxietyDisorder ），前者指在大多数社交场合都焦虑，包括社交场合操作性焦虑和与人交往的焦虑，操作性焦虑通常指对操作性事件的恐惧，例如怕在公共场合吃东西、讲话等，与人交往的焦虑指怕赴约会、参加聚会等需要与人接触的社交场合的焦虑。非广泛性社交焦虑障碍主要指单纯的社交场合操作性焦虑。 98 年在美国全国共病率研究（ NCS ）中发现，只有单纯公共场合讲话恐惧的社交焦虑障碍患者在临床样本中比较少见，因此临床研究中并没有明确定义这一亚型。但也有的研究把单纯公共场合讲话恐惧区分出来列为第三个亚型。研究发现有一种以上的非公共场合讲话恐惧的社交焦虑障碍患者，其病程长、共病率高、功能损害更严重，对大多数社交场合都恐惧的社交焦虑障碍患者功能损害更严重。 FurmarkT 等人把社交焦虑障碍分为广泛性社交焦虑障碍、非广泛性社交焦虑障碍和固定的社交焦虑障碍（ DiscreteSo-cialAnxietyDisorder ）三种亚型，有人又将固定的社交焦虑障碍称作特异性社交焦虑障碍，指只对特定的社交场合焦虑。三者的终生患病率分别为 2.0% 、 5.9% 、 7.7% 。在社交恐怖量表（ SocialPho-biaScale ， SPS ）和社会交往焦虑量表（ SocialInter-actionAnxietyScale ， SIAS ）中，广泛性社交焦虑各变量得分均高，非广泛性社交焦虑得分居中，固定性社会焦虑得分最低。

2 社交焦虑障碍的临床分类

临床研究中根据社交焦虑障碍是否伴有回避型人格障碍分为 4 类。 1 固定性社交焦虑障碍不伴有任何人格障碍（ DSP ）， 2 广泛性社交焦虑障碍（ GSP ）不伴有任何人格障碍， 3 广泛性社交焦虑障碍（ GSP ）只伴有回避型人格障碍（ APD ）， 4 广泛性社交焦虑障碍（ GSP ）伴有一种以上的人格障碍。研究表明与广泛性社交焦虑障碍相比，回避型人格障碍社交回避情况、抑郁程度、神经过敏、内向性及社会和职业功能受损更严重。 Logistic 回归分析显示内向性和抑郁症状能在 85% 的社交焦虑障碍患者中预测是否伴有回避型人格障碍。

． 社交焦虑障碍的诊断标准

DSM-IV 关于社交焦虑障碍的诊断标准为：

1. 对社交场合或社交操作呈明显和持久的恐惧。

2. 在上述场合出现焦虑。

3. 明知这种害怕是过分的或不合理的。

4. 回避上述场合或极度痛苦地忍耐。

5. 上述情况显著影响个人功能或带来显著苦恼。

6. 如未满 18 岁，病期至少达 6 月。

7. 上述反应不是继发性的。

8. 如存在其他躯体或精神障碍，病人的恐惧应与之无关。

． 社交焦虑障碍与其它轴障碍的同病

社交焦虑障碍常同时伴有其他精神障碍。在社交焦虑障碍中，最常伴发的轴 的障碍是广泛性焦虑，其次是单纯性恐惧。而回避型人格障碍和强迫性人格障碍则是最常伴发的轴 的障碍诊断。伴有轴 诊断的社交焦虑障碍患者比不伴有轴 诊断的患者有更明显的焦虑和抑郁。伴有轴 诊断的患者比不伴有轴 诊断的患者有更明显的抑郁，但是焦虑并不明显。国外对社交焦虑障碍尤其是广泛性社交焦虑障碍与回避型人格障碍共病的情况研究比较多。 60% 的广泛性社交焦虑障碍患者同时被诊断为回避型人格障碍。有研究显示，害羞与广泛性社交焦虑障碍（ GSP ）和回避型人格障碍（ APD ）有关，且社交焦虑的患者对非社交领域也同样感到害怕并采取回避行为。 RettewDC 等人认为根据症状严重程度、害怕负性评价、焦虑、回避、抑郁程度等可提示回避型人格障碍可能代表了广泛性社交焦虑障碍的一种更严重的形式，即回避型人格障碍和广泛性社交焦虑障碍只有量的区别而无质的区别，它们是同一精神病理谱系的不同分支。

． 社交焦虑障碍的临床量表评估

1 LSAS 社交焦虑量表

Liebowitz 社交焦虑量表（ Liebowitz'sSocialAnxietyScale ， LSAS ）是最常用于评定社交焦虑障碍的量表之一，其在临床应用中效度和信度都很高，是用于评估社交焦虑障碍较好的量表。早于 1987 年 Liebowitz 编制了 LSAS 量表，通过效度和信度检验后应用于临床评估。后来又经过翻译传入其他国家。其他各国对 LSAS 量表翻译过来的版本重新进行验证，信度、效度、一致性都很好。在 YaoSN 等人 1999 年报道的 LSAS 法语版本中，包含了对社会交往中有关恐惧和回避的 12 个项目的评定和对有关操作情境的 12 个项目的评定。社交焦虑障碍患者 LSAS 焦虑和回避因子得分均高于对照组。将社交焦虑障碍患者分为两个亚组，一个亚组进行他评 LSAS ，另一亚组进行自评 LSAS ，他评和自评的 LSAS 焦虑和回避得分无显著差异。在西班牙，学者们将 LSAS 量表与其他关于社交焦虑障碍的评估工具如社交焦虑和苦恼量表（ SocialAnxietyandDistressScale ， SADS ）、席汉氏残疾问卷（ SheehanDisabilityIn-ventory ， SDI ）、总体活动评估量表（ GlobalActivityEvaluationScale ， GAES ）、汉密尔顿焦虑量表（ HamiltonAnxietyScale ， HAM-A ）等做相关分析以验证平行效度，同时又做分量表之间的相关性来分析其内部结构的效度，其平行效度和结构效度均较高。英语版本的 LSAS 也通过与常用的评估社交焦虑和回避的其它量表的相关性来验证 LSAS 的平行效度，结果显示在临床样本中各个量表恐惧分量表和回避分量表之间无显著差异，各个分量表之间显示出很好的内部一致性。现已证明 LSAS 量表对药物治疗后的症状变化反应敏感。现在 LSAS 量表已经由上海市精神卫生中心翻译成中文版本，其中文版本的信度和效度正在验证之中。

2 其它评定社交焦虑障碍的量表

除了 LSAS 社交焦虑量表外还有一些常用来评估社交焦虑障碍的量表，各个量表及分量表的内部一致性很好，都有一定的临床应用价值。如社交恐惧量表（ SocialPhobiaScale ， SPS ）、社会交往焦虑量表（ SocialInteractionAnxietyScale ， SIAS ）和社交恐怖和焦虑问卷（ SocialPhobiaandAnxietyInventory ， SPAI ），三者显著相关，各个量表的一致性很高。这三种评估工具都能鉴别讲话恐惧与广泛性社交焦虑和回避型人格障碍。简明社交恐怖量表（ BriefSocialPhobiaScale ， BSPS ）是他评量表，量表共有 18 项，每项分为 5 个等级，可通过害怕、回避、自主神经症状三个分量表来评估社交焦虑的特征性症状，其信度和效度很高。

． 社交焦虑障碍的治疗

国内外对社交焦虑障碍的治疗大致包括两部分，一部分是药物治疗，另一部分是心理治疗。

1 药物治疗

药物治疗包括三环类抗抑郁药（ TCAs ）、可逆和不可逆性单胺氧化酶抑制剂（ MAOIs ）、高效苯二氮卓类药物、选择性五羟色胺再摄取阻断剂（ SSRIs ）。三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂治疗有效但副反应大，因此限制了它们的使用。高效苯二氮卓类药物由于长期使用会产生依赖性和成瘾性，也不宜长期使用。选择性五羟色胺再摄取阻断剂（ SSRIs ）副反应小，对治疗有效，现已是治疗社交焦虑障碍的一线用药。帕罗西汀（ Paroxetine ）是现在在美国唯一注册的治疗社交焦虑障碍的药物。有研究报道帕罗西汀治疗广泛性社交焦虑障碍有效，经帕罗西汀治疗 12 周， Liebowitz 社交焦虑量表总分降低 39.1% ，而安慰剂组总分只下降 17.4% 。但是经帕罗西汀治疗后，社交焦虑障碍患者是否能通过延长治疗时间或药物治疗同时结合认知行为治疗进一步缓解临床症状和功能受损情况仍有待研究。

2 心理治疗

心理治疗已被证明是有效的，且与药物同时治疗可降低复发率。心理治疗方面对认知行为治疗（ CognitiveBehaviorTherapy ， CBT ）研究比较多，认知行为治疗包括暴露疗法、认知重建、社交技能训练等。 Heimberg 的认知行为团体治疗（ CBGT ）是这类治疗中研究最广泛的一种。接受 CBGT 治疗的患者在 5 年后仍比对照组疗效好。许多研究总结了认知行为治疗的疗效，但研究结果不一。有三个研究说明联合治疗比单一治疗效果好。也有研究显示单独使用暴露疗法在随访期间症状会有某种程度的恶化，而暴露疗法与认知重建结合治疗则使症状的改善比较持久。其它研究发现暴露疗法、认知重建、或联合治疗在长期疗效上无明显差异。 Hope 等人发现单一暴露疗法与认知重建疗法联合暴露疗法是同样有效的， Taylor 和他的同事们也报道暴露疗法的疗效不会因最初联合使用认知重建治疗而增强。

3 治疗效果预测因素

ChamblessDL 等人通过自评问卷和行为测试得出社交焦虑障碍患者对 CBGT 治疗效果的预测因素，其结果为抑郁程度越高，回避型人格特征越明显，治疗期越短，则治疗的疗效越差，随访期发现治疗后负性想法的减少不能预测社交焦虑障碍的预后。 ScholingA 等人在 ChamblessDL 之后也做了社交焦虑障碍治疗效果的预测因素的研究，与 ChamblessDL 等人研究结果一致的是治疗前的抑郁有一定的预测价值，但其价值较小。负性自我评价频率的改变与社交焦虑症状变化相平行，但不能起到预测作用。与 Chambless 等人研究结果相对照， ScholingA 得出临床学家对功能损害严重程度的评定对治疗结果有轻度预测作用，存在回避型人格特征与治疗效果呈负相关。

1 第一作者作者简介：（ 1974- ），女，北京人，硕士生，首都医科大学附属北京安定医院住院医师，主要研究焦虑谱系障碍。

文章出处：国外医学精神病学分册 29 卷 2 期 2002:78-80